年
月
日
医療法人管理者理事特例認可申請書
（宛先）
広島市長
主たる事務所の所在地
(Tel
)
法人の名称
（ ふ り が な ）
代 表 者 氏 名
印
○
次の病院、診療所又は老人保健施設の管理者を理事に加えないことについて、医療法第４６条の
５第６項及び医療法施行規則第３１条の５の２の規定に基づき、申請します。
１
理事に加えない管理者の住所及び氏名
２
その管理者が管理する病院、診療所又は介護老人保健施設の名称及び所在地
３
理事に加えない理由
４
添付書類
議事録の写し（原本と相違ない旨の理事長証明があること）
環医６０５ ２８．９改 Ａ４ 常用廃止後５年保存

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