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年
月
日
医療法人管理者理事特例認可申請書
(宛先)
広島市長
主たる事務所の所在地
(Tel
)
法人の名称
( ふ り が な )
代 表 者 氏 名
印
○
次の病院、診療所又は老人保健施設の管理者を理事に加えないことについて、医療法第46条の
5第6項及び医療法施行規則第31条の5の2の規定に基づき、申請します。
1
理事に加えない管理者の住所及び氏名
2
その管理者が管理する病院、診療所又は介護老人保健施設の名称及び所在地
3
理事に加えない理由
4
添付書類
議事録の写し(原本と相違ない旨の理事長証明があること)
環医605 28.9改 A4 常用廃止後5年保存