登録申請書記入例

様式第1号（第4条関係）
うきは市小規模修繕契約希望者登録
平成28年10月1日
記入例
うきは市長　様
うきは市が発注する小規模修繕について、契約希望者の登録を申請します。
所在地
フリガナ
商号又は名称
フリガナ
代表者指名
電話番号
〒
839
うきは市
－ 1393
吉井町新治316
ウキハショウテン
使用印
うきは商店
印
ウキハ　タロウ
浮羽　太郎
75-3111
ＦＡＸ番号
75-5509
※使用印とは、見積書、請求書等に使用する印鑑です。法人の場合は代表取締役印（登記印）
になります。個人の場合は、実印でなくても結構ですが、ゴム等の変形しやすい材質のもの
及び量販されて同様の印影があるようなものは避けてください。
希望業種（希望する順に３業種以内）
番号
希望業種
1
大工
2
管
資格・免許等を有する場合は、その種類、名称等
二級建築士
営業年数
20
年
10
年
3
年
※希望業種の履行に際して、資格・免許等が必要な業種については、その資格、免許等の種類、
名称等を記入し、これらを有することを証明する書類の写しを添付してください。
【添付書類】
(1) うきは市税に滞納のない証明書（⇒市役所税務課にて取得）
(2) 法人事業者は登記簿謄本（⇒法務局等にて取得）
(3) 個人事業者は代表者の身元証明書（⇒代表者の本籍地市町村にて取得）
(4) 登録を希望する業種を履行するために必要な資格、免許等証明書のコピー
(5) 誓約書（⇒様式第３号）
(6) 役員調書等及び照会承諾書（⇒様式第４号）

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