平 成 27・ 28年 度 和 光 市 小 規 模 契 約 希 望 者 登 録 申 請 書 平成 和光市長 松 本 武 洋 年 月 日 様 和光市が発注する小規模契約について、登録を申請します。 住所又は所在地 〒 和光市 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 商号又は名称 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 代表者職・氏名 電 話 番 印 号 ＦＡＸ番号 ※和光市小規模契約希望者登録要領３(６)で規定する市税の納付状況について、公簿等により確認するこ とに同意します。 商号又は名称 代表者職・氏名 ※ 印 印 鑑 は 、 見 積 書 や 契 約 書 等 に 使 用 す る も の と し ま す 。 法 人 の 場 合 は 代 表 取 締 役 印（ 登 記 印 ） を 、 個 人事業主の場合は、形状等変形しないものを使用してください。 希望業種（５業種以内） 番 号 ※ 登録希望業種（簡潔に記載のこと） 許可・免許を有する場合、 その種類・名称等 許 可 、免 許 等 が 必 要 な 業 種 は 、登 録 を 受 け て い る 場 合 の み 申 請 で き ま す 。そ の 際 、登 録 証 明 書 の 写 しを添付してください。
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