様式第１号（第４条関係） 平成27・28年度大野城市小規模契約希望者登録申請書 平成 年 月 日 大野城市長 宛 大野城市が発注する小規模契約について、「大野城市小規模契約希望者登録要綱」に基づき、 希望者登録を申請します。また、市税等の納付状況調査に同意します。 〒８１６ｰ 所 在 地 大野城市 フ リ ガ ナ 使用印 商号又は名称 フ リ ガ ナ 代表者職・氏名 電 話 番 号 − − FAX番号 − − ※使用印は、見積書や契約書等に使用する印鑑です。法人の場合は代表取締役印（登記印）、個人の場合は、実印でなくても結構 ですが、ゴム等の変形しやすい材質のものや、量販されている同様の印影があるようなものは避けてください。 希望業種（希望する順に４業種以内） 番 号 契 約 の 種 類 （その他の場合は具体的に） 許可・免許を有する場合 は、その種類・名称等 営 業 年 数 1 2 3 4 ※希望業種の履行に際して、許可・免許等が必要な業種については、その資格、免許等の種類、名称等を記入し、これらを有する ことを証明する書類の写しを添付してください。 ※希望業種の記入に際しては、別添「小規模契約等の種類及び例示」一覧表から該当する番号及び種類を記入してください。 そ の他の場合は、具体的に記入してください。
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