東 京 薬 業 健 康 保 険 組 合 事業所用 請 求 書 送 付 先 … 〒 110 ｜ 0015 東 京 都 台 東 区 東 上 野 1 丁 目 27 番 2 号 東 薬 健 保 健 康 開 発 セ ン タ ー イ ン フ ル エ ン ザ 補 助 金 係 組合記入欄 インフルエンザ補助金請求書 保険証記号 事業所名称 ㊞ 公 印 請求者名 (事業主名または届出ている代理人） ま た は － 社 印 振込通知書送付先 ※健保組合に届出ている送付先 住所・宛名と異なる場合のみご 記入ください を 押 印 し て く だ さ い （宛名） 担当者名： 担当者・連絡先 接種した人数 TEL （ ） 人 【補助金の対象者】接種した日に当組合の被保険者・ 被扶養者の資格がある方のみ。 当組合の異なる保険証記号をお持ちの方（任意継続・ 特例退職含む）は併せて請求できません。 ■振込先金融機関…店名・店番号は銀行の統廃合により変更されている場合がありますので事前にご確認ください。 店名と店番号が不一致および未記入の場合は補助金のお振込ができませんのでご注意ください。 銀行コード ： 1 普通 店番号 ： 銀行・農協 信金・信組 種目 ： 2 当座 本店 支店 (カタカナで記入） 口座番号 ： 口座名義： ■委任状…請求者と振込先の口座名義人が異なる場合は必ず記入してください。 本請求に基づく疾病予防事業補助金に関する受領を下記の代理人に委任します。 事業所名： ㊞ 請求者 平成 年 月 日 請求者氏名： 事業所名： 代理人 代理人氏名： ■ご注意ください■ 必 ず 事 業 所 代 表 者 対象接種期間：平成28年10月1日～平成29年2月28日 （補助金請求期限：平成29年3月10日必着） ・請求期限間近の請求は大変混み合うことが予想されますので、月ごとや支店ごとなど、早期の請求にご協力ください。 ・保険証記号が異なる接種者がいる場合は、事業所別に請求してください。 混在した請求書・連名簿は返戻させていただくことがあります。 ・不足書類のないよう必ずまとめて送付してください。（請求書・連名簿・領収書(貼付用紙にのり付け)を1セット） ・請求書記載内容に不備がある場合は返戻させていただくことがあります。 ・補助金の支給対象となる接種方法は「注射」のみとなります。 詳細は裏面の「請求上の注意」をご覧ください 請求上の注意 【事業所用】 お勤め先（事業所）が取りまとめて請求する際に使用します。 インフルエンザ補助金 請求書について 補助金対象となる 予防接種期間 ※グループ企業等で保険証記号が異なる場合は、必ず事業所別に 請求書類一式を作成してください。 平成28年10月1日から平成29年2月28日 接種の日に東京薬業健康保険組合の被保険者及び被扶養者の資格がある方。 補助の対象者 ※当組合の異なる保険証記号をお持ちの方や、任意継続被保険者・ 特例退職被保険者の方については個別のご請求が必要となります。 1人あたり 1,500円 当該年度の接種期間内 1回限り 補助金限度額 請求方法 【事業所用】 医師の判断等で2回接種される場合でも、1回目か2回目のいずれかの 接種分しか請求することはできません（合算しての請求はできません）。 支払った額が補助金限度額に満たない場合は実費分のみのお支払いと なります。また、他の制度（市区町村の支援券等）により補助を受ける ことができる場合は、その補助制度が優先となります。 次の①～③を揃えて下記請求先に郵送にてご提出ください。 ※保険証記号が異なる接種者がいる場合は事業所別に請求してください。 ① インフルエンザ補助金請求書 （事業所用） ② インフルエンザ予防接種代と記載されている領収書(コピー可） ※接種済証では代用できません。 領収書は所定の貼付用紙に貼付してください。 ③ 連名簿 ※ホームページにエクセル版連名簿を掲載しておりますのでご活用ください。 別紙「 事業所用 インフルエンザ補助金請求書の記入例」を参照。 請求書の書き方 ご注意ください ・請求者（事業所名・請求者名）と口座名義が完全に一致していない場合は 委任状欄の記入が必要になります。 〒110-0015 東京都台東区東上野1-27-2 請求先（郵送先） 東薬健保健康開発センター インフルエンザ補助金係 ※インフルエンザ補助金請求以外の書類は同封しないでください。 平成29年3月10日（金） 必着 請求期限 問合せ先 ※請求期限を過ぎたものにつきましては、補助金をお支払いすることが できない場合がございますので、あらかじめご了承ください。 ※請求期限間近の請求は大変混み合うことが予想されますので、月ごとや 支店ごとなど、早期の請求にご協力ください。 東薬健保健康開発センター 予防課 電話 03（3833）3272 個人情報の取り扱いについて 当請求書にご記入いただく皆様の個人情報は、この補助金をお支払いする目的のために使用し 他の目的には一切使用いたしません。 組合記入欄 連 名 簿 保 険 証 記 号 ※保険証記号が異なる接種者がいる場合は、事業所別に請求してください。 ↓連名簿のページ数を記入 事 業 所 名 称 ／ ページ ●すべての項目について必ずご記入ください。 ※連名簿の記入順に領収書を貼付し、領収書には連名簿の「ページ数」－「通番」をご記入いただくようご協力をお願いします。 通番 保 険 証 番 号 氏 名 1 種別 本人 ・家族 2 本人 ・家族 3 本人 ・家族 4 本人 ・家族 5 本人 ・家族 6 本人 ・家族 7 本人 ・家族 8 本人 ・家族 9 本人 ・家族 10 本人 ・家族 11 本人 ・家族 12 本人 ・家族 13 本人 ・家族 14 本人 ・家族 15 本人 ・家族 16 本人 ・家族 17 本人 ・家族 18 本人 ・家族 19 本人 ・家族 20 本人 ・家族 21 本人 ・家族 22 本人 ・家族 23 本人 ・家族 24 本人 ・家族 25 本人 ・家族 接種した方の合計人数 総 計 接種した人数 性別 どちらか○で囲む どちらか○で囲む 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 生 年 月 日 1.昭和 2.平成 1.昭和 2.平成 1.昭和 2.平成 1.昭和 2.平成 1.昭和 2.平成 1.昭和 2.平成 1.昭和 2.平成 1.昭和 2.平成 1.昭和 2.平成 1.昭和 2.平成 1.昭和 2.平成 1.昭和 2.平成 1.昭和 2.平成 1.昭和 2.平成 1.昭和 2.平成 1.昭和 2.平成 1.昭和 2.平成 1.昭和 2.平成 1.昭和 2.平成 1.昭和 2.平成 1.昭和 2.平成 1.昭和 2.平成 1.昭和 2.平成 1.昭和 2.平成 1.昭和 2.平成 人 接 種 し た 日 年 月 日 平成 年 月 日 年 月 日 平成 年 月 日 年 月 日 平成 年 月 日 年 月 日 平成 年 月 日 年 月 日 平成 年 月 日 年 月 日 平成 年 月 日 年 月 日 平成 年 月 日 年 月 日 平成 年 月 日 年 月 日 平成 年 月 日 年 月 日 平成 年 月 日 年 月 日 平成 年 月 日 年 月 日 平成 年 月 日 年 月 日 平成 年 月 日 年 月 日 平成 年 月 日 年 月 日 平成 年 月 日 年 月 日 平成 年 月 日 年 月 日 平成 年 月 日 年 月 日 平成 年 月 日 年 月 日 平成 年 月 日 年 月 日 平成 年 月 日 年 月 日 平成 年 月 日 年 月 日 平成 年 月 日 年 月 日 平成 年 月 日 年 月 日 平成 年 月 日 年 月 日 平成 年 月 日 支払った費用 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 支払った費用の合計 人 支払った費用の総合計 円 東京薬業健康保険組合 組合記入欄 ※ イ ン フ ル エ ン ザ 予 防 接 種 済 証 の 貼 付 は 必 要 あ り ま せ ん 。 ※ 領 収 書 （ コ ピ ー 可 ） は 重 な ら な い よ う 貼 付 し 、 領 収 書 の 枚 数 に 応 じ て 貼 付 用 紙 は コ ピ ー し て お 使 い く だ さ い 。 領 収 書 貼 付 用 紙 の 【インフルエンザ補助金請求書用】 り インフルエンザ予防接種代と記載されている領収書 を貼付してください。原本は返却できませんので、 必要な場合は、コピーを貼付してください。 し ろ ※必ず「のりしろ」上にのり付けし、はがれないようにお願いいたします。 東京薬業健康保険組合
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