第２号様式（第２条第２項）
犯罪捜査等のための住民基本台帳閲覧請求書
平成
君
津
市
長
年
月
日
様
印
□
請求者
住民基本台帳法第１１条第１項の規定により、下記のとおり住民基本台帳の一部の写し
の閲覧を請求します。
記
請 求 機 関 の 名 称
閲
事
覧
務
責
任
者
職
名
氏
名
者
職
名
氏
名
請 求 を 必 要 と す る
事
根
務
拠
の
内
法
容
令
請求事由を明らかに
することが困難な理由
請求に係る住民の範囲
注
閲覧する際には、閲覧者が国又は地方公共団体の職員であることを示す身分証明書を
提示してください。