様式第3号（第4条関係）
年
山梨市長
月
日
様
住
所
電話番号
事業所名
氏
名
印
山梨市空き工場等情報登録制度「空き工場・空き事業用地バンク」登録申請用委任状
私は、次の者を代理人と定め、以下の物件を空き工場・空き事業用地バンクへ登録申
込みすることを委任したので、山梨市空き工場等情報登録制度「空き工場・空き事業用
地バンク」設置要綱第4条第2項の規定により届け出ます。
代 理 人
住
所
電話番号
事業所名
氏
名
印
登録希望物件
住
所
※代理人が記入した場合は受付できません。
※この委任状は空き工場等情報登録制度「空き工場バンク・空き事業用地」登録申込書
と一緒に提出してください。