事務局長 班 長 局 内 合 議 受 付 ひばり野公園施設使用許可申請書 平成 年 。 別 紙 を 提 出 し て く だ さ い 日 団体名 申請者 氏 名 印 ＴＥＬ 担当者 使用日時 平成 年 月 日（ ） 時 分から 時 分まで 使用目的 大学・一般 使用人数 高校生 中学生 小学生 合 計 人 人 人 人 人 人 ※使用日時が複数日の場合、１日当たりの人数を記入してください。 入 場 料 有 ・ 使用施設名 、 使 用 日 時 が 複 数 日 の 場 合 月 公益財団法人五戸町スポーツ振興公社 様 住 所 。 ※ 太 線 内 を 記 入 し て く だ さ い 無 入場料金(最高額) 使 用 料 使用施設名 円 使 用 料 陸 上 競 技 場 円 夜 間 照 明 円 野 円 夜 間 照 明 円 サッカー場 □ □ 半面 円 夜 間 照 明 円 ｸﾚｰﾃﾆｽｺｰﾄ ( )面 円 夜 間 照 明 円 芝ﾃﾆｽｺｰﾄ ( )面 円 夜 間 照 明 円 球 場 全面 ル 円 芝 生 広 場 円 プ ー 円 使 用 料 合 計 受 付 平成 年 月 許 可 第 平成 日 号 年 月 日 ※使用の変更又は中止等がありましたら、速やかに所定の手続きをおとりください。 。 ※ 右 記 の 申 請 を す る 方 は 記 入 し て く だ さ い 使用料還付(減免)申請 ひばり野公園施設使用料還付(減免)申請書 公益財団法人五戸町スポーツ振興公社 様 申請者 同上 理 由 円 還付申請(減免)額 円 還付決定(減免)額 添 付 書 受 付 平成 類 使用料領収書 年 月 日 全額減免 承 認 平成 使用料のみ( 年 月 )割減免 日 ひばり野公園施設使用許可書 平成 年 月 日 住 所 団体名 申請者 様 氏 名 ＴＥＬ 担当者 使用日時 平成 年 月 日（ ） 時 分から 時 分まで 使用目的 大学・一般 使用人数 高校生 中学生 小学生 合 計 人 人 人 人 人 人 ※使用日時が複数日の場合、１日当たりの人数を記入してください。 入 場 料 有 使用施設名 ・ 無 入場料金(最高額) 使 用 料 使用施設名 円 使 用 料 陸 上 競 技 場 円 夜 間 照 明 円 野 円 夜 間 照 明 円 サッカー場 □ □ 半面 円 夜 間 照 明 円 ｸﾚｰﾃﾆｽｺｰﾄ ( )面 円 夜 間 照 明 円 芝ﾃﾆｽｺｰﾄ ( )面 円 夜 間 照 明 円 球 場 全面 ル 円 １施設及び設備、器具等を損傷しないよう使用してください。 ２使用後は、整備清掃してください。 芝 生 広 場 円 ３使用の変更又は中止等がありましたら、速やかに所定の手続きをおとりください。 プ ー 使 用 料 合 計 円 第 平成 上記のとおり許可します。 号 年 月 日 公益財団法人五戸町スポーツ振興公社 使用料還付決定(減免)通知書 ひばり野公園施設使用料還付決定(減免)通知書 申請者 同上 理 由 還付申請(減免)額 上記のとおり承認します。 円 全額減免 平成 使用料のみ( 年 )割減免 月 公益財団法人五戸町スポーツ振興公社 日 使 ※別紙 用 予 定 一 覧 表 団体名 平成 年 月分 使用施設名①【 日 面 1 】 使 用 時 間 ： 日 面 日 面 日 面 日 面 日 面 日 面 日 面 日 面 日 面 日 面 2 ： 3 ： 4 ： 5 ： 6 ： 7 ： 8 ： 9 ： 10 ： ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： 使用施設名②【 日 面 1 面 日 面 日 面 2 11 日 面 日 面 日 面 日 面 日 面 日 面 日 面 日 面 日 面 日 面 12 13 14 15 16 17 18 19 20 使 用 時 間 ： 3 面 使 用 時 間 ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： 】 ： 日 日 ： ～ ～ ～ ： ： ： 日 面 4 日 面 日 面 日 面 5 6 使 用 時 間 ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ：
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