様式第１号の２(第５条関係） ※箇所は○を付けて下さい。 【奨学金の種類】 奨 学 生 願 書 受付整理番号 奨学生番号 ふるさとにもどってこんね奨学金 ふりがな ※ 在学学校名 志願者 氏名 男･女 本人住所 〒 学 年 電 話 - - （携帯電話 - - ） 平成 年 月 日 生 第 学年 学部学科 学部 学科 修業年限 正規の最短修業年限 年 年 月 日 入学 家族住所 〒 修業期間 年 月 日 卒業（見込） 電 話 - - （携帯電話 - - ） 氏 名 続 柄 修 学 者 を 同 除 く 一 家 族 生 計 の 家 修 族 学 者 （家計支持者は、□ 内に○） ※ 同居・別 居の別 年齢 ※ 所得の種類 職業・勤務先 父 □ 同・別 給与 ・ 給与外 ・ 無収入 母 □ 同・別 給与 ・ 給与外 ・ 無収入 □ 同・別 給与 ・ 給与外 ・ 無収入 □ 同・別 給与 ・ 給与外 ・ 無収入 □ 同・別 給与 ・ 給与外 ・ 無収入 続 柄 氏 名 年齢 本人 ※通学別 所 得 金 額 （税込） ※ 学 校 種 別 学 年 自宅・自宅外 ※国公 ・ 私 ※小・中・高・高専・専修(高等)・専修(専門)・短大・大学・大学院 学年 自宅・自宅外 ※国公 ・ 私 ※小・中・高・高専・専修(高等)・専修(専門)・短大・大学・大学院 学年 自宅・自宅外 ※国公 ・ 私 ※小・中・高・高専・専修(高等)・専修(専門)・短大・大学・大学院 学年 自宅・自宅外 ※国公 ・ 私 ※小・中・高・高専・専修(高等)・専修(専門)・短大・大学・大学院 学年 自宅・自宅外 ※国公 ・ 私 ※小・中・高・高専・専修(高等)・専修(専門)・短大・大学・大学院 学年 奨学金を希望するに至った家庭事情や、その他特に説明を要することを詳しく記入して下さい。 奨 学 金 を 希 望 す る 理 由 他 奨 学 金 申 込 み 等 の 状 況 現在、 の奨学生である。 日本学生支援機構 又は へ 出願中・出願予定 である。 ※ 大学入試センター試験受験の有無 （いずれかを○で囲む） 有 ・ 無 そ の 他 大学等を卒業後、島原市に帰郷し活躍したいという志を記述した作文を添付すること。 ※ 400字詰め原稿用紙2枚～3枚程度（1200字以内） 有の場合は、大学入試センター試験の結果 通知書を添付するとともに、下記科目のうち同 試験で受験した科目を○で囲む。 （ 国語 ・ 数学 ・ 外国語 ） 島原市奨学金の貸付けを受けたいので、上記のとおり願い出ます。 年 月 日 島原市教育委員会 様 本 人 氏 名 （自署） 印 第一連帯保証人 氏名 （自署） 印 様式第１号の２(第５条関係） 記入例 ※箇所は○を付けて下さい。 【奨学金の種類】 奨 学 生 願 書 受付整理番号 奨学生番号 ふるさとにもどってこんね奨学金 ふりがな しまばら いちろう 志願者 氏名 島原 一郎 ※ 在学学校名 国立○○大学 学 年 第 １ 学年 男･女 本人住所 〒○○○-○○○○ ○○県○○市○○町○○番地 電 話 ○○-○○-○○ （携帯電話 090-○○○○-○○○○） 学部学科 ○○ 学部 ○○ 学科 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 生 修業年限 正規の最短修業年限 ４ 年 平成 ２９ 年 ４ 月 １ 日 入学 家族住所 〒855-8555 島原市上の町５３７番地 修業期間 平成 ３３ 年 ３ 月 ３１ 日 卒業(見込) 電 話 0957-63-1111 （携帯電話 090-○○○○-○○○○） 氏 名 続 柄 修 学 者 を 同 除 く 一 家 族 生 計 の 家 修 族 学 者 （家計支持者は、□ 内に○） ※ 同居・別 居の別 年齢 ※ 所得の種類 職業・勤務先 所 得 金 額 （税込） 父 ○ □ 島原 太郎 同・別 46 給与 ・ 給与外 ・ 無収入 ○○株式会社 ○,○○○,○○○円 母 □ 島原 花子 同・別 44 給与 ・ 給与外 ・ 無収入 ○○株式会社 ○,○○○,○○○円 祖父 □ 島原 ○○ 同・別 78 給与 ・ 給与外 ・ 無収入 無職 □ 同・別 給与 ・ 給与外 ・ 無収入 □ 同・別 給与 ・ 給与外 ・ 無収入 ※通学別 続 柄 氏 名 年齢 ※ 学 校 種 別 本人 島原 一郎 18 自宅・自宅外 ※国公 ・ 私 ※小・中・高・高専・専修(高等)・専修(専門)・短大・大学・大学院 1 学年 子 島原 次郎 16 自宅・自宅外 ※国公 ・ 私 ※小・中・高・高専・専修(高等)・専修(専門)・短大・大学・大学院 1 学年 そ の 他 学 年 自宅・自宅外 ※国公 ・ 私 ※小・中・高・高専・専修(高等)・専修(専門)・短大・大学・大学院 学年 自宅・自宅外 ※国公 ・ 私 ※小・中・高・高専・専修(高等)・専修(専門)・短大・大学・大学院 学年 自宅・自宅外 ※国公 ・ 私 ※小・中・高・高専・専修(高等)・専修(専門)・短大・大学・大学院 学年 奨学金を希望するに至った家庭事情や、その他特に説明を要することを詳しく記入して下さい。 奨 学 金 を 希 望 す る 理 由 ○○○,○○○円 奨学金を希望するに至った家庭事情や、そ の他特に説明を要することを詳しく記入して 下さい 他 奨 学 金 申 込 み 等 の 状 況 現在、 日本学生支援機構 の奨学生である。 日本学生支援機構 又は へ 出願中・出願予定 である。 ※ 大学入試センター試験受験の有無 （いずれかを○で囲む） 400字詰め原稿用紙2枚～3 枚程度（1200字以内）で書い 有 ・ 無 大学等を卒業後、島原市に帰郷し活躍したいという志を記述した作文を添付するこ と。 ※ 400字詰め原稿用紙2枚～3枚程度（1200字以内） 有の場合は、大学入試センター試験の結果 通知書を添付するとともに、下記科目のうち 同試験で受験した科目を○で囲む。 （ 国語 ・ 数学 ・ 外国語 ） 島原市奨学金の貸付けを受けたいので、上記のとおり願い出ます。大学入試センター発 行の成績通知を添 付して下さい。 平成 ２９ 年 ○ 月 ○ 日 島原市教育委員会 様 本 人 氏 名 （自署） 第一連帯保証人 氏名 （自署） 島原 一郎 島 原 島原 太郎 島原 印 印
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