様式第３号（第２条、第３条関係）
年
月
日
住民基本台帳カードサービス利用暗証番号届出書
赤穂市長 宛
次のとおり暗証番号を届出します。
住
所
フ リ ガ ナ
氏
名
生 年 月 日
年
月
日
※ 赤穂市に本籍があり戸籍に関する証明書の申請を行う方は、次の本籍欄を記入してください。
本
籍
赤穂市
筆頭者
暗 証 番 号
第一暗証番号
戸
籍
第二暗証番号
暗証番号はアラビア数字４桁で指定して
ください。
本人署名
住
民
票
印
鑑
証
明
印