障害者職業生活相談員資格認定講習受講申込書平成 28 年 10 月 5 日独立行政法人　高齢･障害･求職者雇用支援機構大分支部長尾　中　宏　明　殿事業所名株式会社ポリテク大分代表者氏名代表取締役　皆春　太郎㊞次のとおり、障害者職業生活相談員資格認定講習を受講したいので申し込みます。申込事業所〒 870-0131 所　在　地担当者の職名及び氏名※１大分市皆春1483-1 TEL 097-522-7255 FAX 097-522-7256 職名課長氏名大分　次郎労働者数 200 名うち事業所概要身体障害者数 2 名知的障害者数 3 名精神障害者数 1 名その他の障害者数 0 名申込事業所における現在の障害者職業生活相談員に選任されている者の有無 1 有り名・無し・不明受講候補者（フリガナ）オオイタ　サブロウ氏　名大分　三郎生年月日昭和・平成所属部課総務課職　名係長障害者職業生活相談員として選任の有無 33 選任予定年・ 8 月 17 選任済み日・選任予定無し配慮の希望（車椅子・聴覚障害・その他具体的に記入して下さい）備　考１１月２２日　大分駅北口東側　バス待機所より送迎希望　有　・　無昼食の確認（５００円）１１月２１日（キッチン花亭弁当）　要　・　不要１１月２２日（ホンダ太陽社食）　要　・　不要処理欄　※２受理年月日年月日受理番号第号通知年月日年月日通知番号第号（記入に際する留意事項）１．　※１には、本受講申込書の内容等について、照会する場合のご担当者名についてご記入下さい。２．　※２は、記入しないでください。３．　記載された情報は、高齢･障害･求職者雇用支援機構において適正に管理し、障害者職業生活相談員資格認定講習を適切に講習を実施することを目的として、また当機構において実施する各種研修等の情報提供に使用します。