障害者職業生活相談員 資格認定講習受講申込書 平成 年 月 日 独立行政法人 高齢･障害･求職者雇用支援機構愛媛支部長 殿 事 業 所 名 代 表 者 職 氏 名 ㊞ 障害者職業生活相談員資格認定講習を受講したいので申込みます。 ふりがな 氏 名 受 講 者 生年月日 昭和 ・ 平成 年 月 日 所属部課 職 名 受講者の職業生活相談員選任状況 既に選任 ・ 選任予定あり ・ 選任予定なし 名 称 〒 － 所 在 地 連 絡 先 所 属 事 業 所 担当者職名 ふりがな 担当者氏名 労働者数 労働者数 人 事業所の職業生活相談員選任状況 うち 身体障がい者数 人 知的障がい者数 人 精神障がい者数 人 その他の障がい者数 人 選任済み ･ 選任予定 ･ 選任なし 備 考 処 理 欄 受理年月日 平成 年 月 日 受理番号 第 号 通知年月日 平成 年 月 日 通知番号 第 号 【申込みの際の注意事項】 ① 研修・スキルアップ目的の受講申請はご遠慮いただいております。 ② 過去に当講習を受講された方は受講対象外となります。 ③ 座席等について特別の配慮を希望される方は、「備考欄｣にその旨記載ください。 ④ 記載された情報は、本講習の実施に係る事務及び適切に講習を実施することを目的として、また当機構において ④ 実施する各種研修等の情報提供に使用します。
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