障害者職業生活相談員資格認定講習受講申込書 平成 年 月 日 独立行政法人 高齢･障害･求職者雇用支援機構 大分支部長 尾 中 宏 明 殿 事業所名 代表者氏名 ㊞ 次のとおり、障害者職業生活相談員資格認定講習を受講したいので申し込みます。 申込事業所 〒 所 在 地 担当者の職名 及び氏名※１ TEL FAX 職名 氏名 労働者数 名うち 事業所概要 身体障害者数 名 知的障害者数 名 精神障害者数 名 その他の障害者数 名 申込事業所における現在の障害者職業生活相談員に選任されている者の有無 有り 名 ・ 無し 月 日 ・ 不明 受講候補者 （フリガナ） 氏 名 生年月日 昭和・平成 年 所属部課 職 名 障害者職業生活相談員 として選任の有無 選任予定 ・ 選任済み ・ 選任予定無し 配慮の希望（車椅子・聴覚障害・その他具体的に記入して下さい） 備 考 １１月２２日 大分駅北口東側 バス待機所より送迎希望 有 ・ 無 昼食の確認（１食当たり５００円） １１月２１日（キッチン花亭弁当） 要 ・ 不要 １１月２２日（ホンダ太陽社食） 要 ・ 不要 処理欄 ※２ 受理年月日 年 月 日 受理番号 第 号 通知年月日 年 月 日 通知番号 第 号 （記入に際する留意事項） １． ※１には、本受講申込書の内容等について、照会する場合のご担当者名についてご記入下さい。 ２． ※２は、記入しないでください。 ３． 記載された情報は、高齢･障害･求職者雇用支援機構において適正に管理し、障害者職業生活 相談員資格認定講習を適切に実施することを目的として、また当機構において実施する各種研 修等の情報提供に使用します。
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