障害者職業生活相談員資格認定講習受講申込書

障害者職業生活相談員資格認定講習受講申込書
平成　年　月　日
独立行政法人　高齢・障害・求職者雇用支援機構
静岡支部長　殿
事業所名
代表者氏名　㊞
次のとおり、障害者職業生活相談員資格認定講習を受講したいので申込みます。
〒　－　所　在　地
電話　（　）　ＦＡＸ　（　）
申
込
事
業
所
担当者の職名
及び氏名※1
職　名
氏　名
労働者数　人
うち　身体障害者数　人
知的障害者数　人
事業所概要
精神障害者数　人
申込事業所における現在の障害者職業生活相談員に選任されている者の有無
有り　名　・　無し　・　不明
(フリガナ)
氏　名
受
講
候
補
者
生年月日
大正　昭和　平成　年　月　日
所属部課
職　名
障害者職業生
活相談員として
の選任の有無
選任予定　・　選任済み　・　選任予定なし
希望会場に○印をご記入ください。
平成28年10月20日(木)～21日(金)　沼津市民文化センター　第2練習室
平成28年11月10日(木)～11日(金)　浜松職業能力開発短期大学校 3号館1Ｆ多目的ﾎｰﾙ
平成29年 1月19日(木)～20日(金)　静岡職業能力開発促進センター K棟2Ｆ会議室
処理
欄※2
受理年月日
平成　年　月　日
受　理　番　号
第28受-　号
通知年月日
平成　年　月　日
通　知　番　号
第28通-　号
備考
１．※１には、本受講申込書の内容等について、照会する場合の担当者についてご記入ください。
２．※２は、記入しないでください。
３．記載された情報は、障害者職業生活相談員資格認定講習の実施に係る事務及び適切に講習を
実施することを目的としてのみ利用します。
障害者職業生活相談員資格認定講習受講申込書
平成　年　月　日
記入例
独立行政法人　高齢・障害・求職者雇用支援機構
静岡支部長　殿
事業所名
代表者氏名　㊞
次のとおり、障害者職業生活相談員資格認定講習を受講したいので申込みます。
申込者の所轄事業所長
の印を押します。
〒　－　所　在　地
申
込
事
業
所
所属事業所における常用雇用労働者数及び雇用障害者数（週、所
電話　（　）　ＦＡＸ　（　）
定労働時間２０時間以上３０時間未満の短時間労働者も含む）を実
数で記入してください。
担当者の職名
職　名
氏　名
及び氏名※1
労働者数　人
うち　身体障害者数　人
知的障害者数　人
事業所概要
精神障害者数　人
申込事業所における現在の障害者職業生活相談員に選任されている者の有無
有り　名　・　無し　・　不明
(フリガナ)
氏　名
受
講
候
補
者
生年月日
所属部課
職　名
ハローワークに選任届を提出している場合は「有」に○をつ
けその人数も記入して下さい。
大正　昭和　平成　年　月　日
所属事業所で障害者を５名以上雇用しており、管轄のハローワークに当相談員の選
任届を提出予定の方は「選任予定」、提出済みの方は「選任済み」雇用障害者が５
人未満で選任届の提出予定がない方は「選任予定なし」を○で囲んでください。
障害者職業生
活相談員として
の選任の有無
選任予定　・　選任済み　・　選任予定なし
希望会場に○印をご記入ください。
平成28年10月20日(木)～21日(金)　沼津市民文化センター　第2練習室
平成28年11月10日(木)～11日(金)　浜松職業能力開発短期大学校 3号館1Ｆ多目的ﾎｰﾙ
平成29年 1月19日(木)～20日(金)　静岡職業能力開発促進センター K棟2Ｆ会議室
処理
欄※2
受理年月日
平成　年　月　日
受　理　番　号
第28受-　号
通知年月日
平成　年　月　日
通　知　番　号
第28通-　号
備考
１．※１には、本受講申込書の内容等について、照会する場合の担当者についてご記入ください。
２．※２は、記入しないでください。
３．記載された情報は、障害者職業生活相談員資格認定講習の実施に係る事務及び適切に講習を
実施することを目的としてのみ利用します。

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