記載例 - 取手市

改　葬　許　可　申　請　書
記載例)
死
亡
者
の
本
籍
茨城県取手市寺田１２３４番地
死
亡
者
の
住
所
茨城県取手市取手一丁目２番３４号
死
亡
者
の
氏
名
取　手　太　郎
死
亡
者
の
性
別
男　女
日
昭和○○年○月○日
死
亡
年
月
埋葬又は火葬の場所
茨城県取手市取手△丁目△番△号　△△寺　△△霊園
埋葬又は火葬の年月日
昭和○○年○月○日
改
葬
の
理
由
墓地が遠隔地の為
改
葬
の
場
所
△△県△△市△△１５２０番１　△△霊園
申請者の住所，氏名，
死亡者との続柄及び
墓地使用者等との関係
△△県△△市△△２９番地の１ △△ △△(子)
上記のとおり改葬許可を受けたく、墓地埋葬等に関する法律第5条第2項及び同施行規則第2条により申請いたします。
現在のお墓の管理者の証明を
平成○○年○月○日
もらって下さ
申
請
人　上記埋葬の事実を証明する。墓地管理者
氏名
△△
△△
住所
氏名
住職　△△　△△
取　手　市　長
殿
㊞

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