改 葬 許 可 申 請 書 記載例) 死 亡 者 の 本 籍 茨城県取手市寺田１２３４番地 死 亡 者 の 住 所 茨城県取手市取手一丁目２番３４号 死 亡 者 の 氏 名 取 手 太 郎 死 亡 者 の 性 別 男 女 日 昭和○○年○月○日 死 亡 年 月 埋 葬 又 は 火 葬 の 場 所 茨城県取手市取手△丁目△番△号 △△寺 △△霊園 埋葬又は火葬の年月日 昭和○○年○月○日 改 葬 の 理 由 墓地が遠隔地の為 改 葬 の 場 所 △△県△△市△△１５２０番１ △△霊園 申請者の住所，氏名， 死 亡 者 と の 続 柄 及 び 墓地使用者等との関係 △△県△△市△△２９番地の１ △△ △△(子) 上記のとおり改葬許可を受けたく、墓地埋葬等に関する法律第5条第2項及び同施行規則第2条により申請いたします。 現在のお墓の管理者の証明を 平成○○年○月○日 もらって下さ 申 請 人 上記埋葬の事実を証明する。 墓地管理者 氏 名 △△ △△ 住 所 氏 名 住職 △△ △△ 取 手 市 長 殿 ㊞
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