第 号
墓地改葬許可申請書兼許可証
死亡者氏名
（申請者からみた続柄）
死亡者本籍
性
別
死亡年月日
男
明・大・昭・平
埋火葬年月日
死亡者住所
（本籍）
年 月 日
女
（続柄）
男
年 月 日 （住所）
明・大・昭・平
（本籍）
年 月 日
女
（続柄）
男
年 月 日 （住所）
明・大・昭・平
（本籍）
年 月 日
女
（続柄）
年 月 日 （住所）
男
明・大・昭・平
（本籍）
女
年 月 日 （住所）
男
明・大・昭・平
年 月 日
（続柄）
（本籍）
年 月 日
女
（続柄）
埋葬又は
火葬の場所
年 月 日 （住所）
名 称
所在地
熊本県阿蘇市
改葬の場所
（名称及び所在地）
改葬の理由
1. 新たな墓を建立したため 2. 墓地整備のため 3. その他 （ ）
上記のとおり改葬許可を受けたく、墓地埋葬等に関する法律第５条及び、墓地埋葬等に関する
法律施行規則第２条の規定により申請します。
平成 年 月 日 申 請 者
（住所）
（氏名） ㊞
（死亡者との続柄） （墓地使用者等との関係）
上記のとおり相違ないことを証明します。
墓地管理者等
証 明 欄
平成 年 月 日 （申請者が墓地管理者
（住所）
等本人の場合省略可）
（氏名） ㊞
墓地、埋葬等に関する法律第５条、第８条に基づき、上記申請について改葬を許可します。
平成 年 月 日 熊本県阿蘇市長 佐藤 義興 印

弘前霊園埋蔵証明申請書

改 葬 許 可 申 請 書 大野城市長 様 改 葬 許 可 書

記載例 - 取手市

改葬許可申請書（PDF／60KB）

（様式第2号別添）.