第 号 墓地改葬許可申請書兼許可証 死亡者氏名 (申請者からみた続柄) 死亡者本籍 性 別 死亡年月日 男 明・大・昭・平 埋火葬年月日 死亡者住所 (本籍) 年 月 日 女 (続柄) 男 年 月 日 (住所) 明・大・昭・平 (本籍) 年 月 日 女 (続柄) 男 年 月 日 (住所) 明・大・昭・平 (本籍) 年 月 日 女 (続柄) 年 月 日 (住所) 男 明・大・昭・平 (本籍) 女 年 月 日 (住所) 男 明・大・昭・平 年 月 日 (続柄) (本籍) 年 月 日 女 (続柄) 埋葬又は 火葬の場所 年 月 日 (住所) 名 称 所在地 熊本県阿蘇市 改葬の場所 (名称及び所在地) 改葬の理由 1. 新たな墓を建立したため 2. 墓地整備のため 3. その他 ( ) 上記のとおり改葬許可を受けたく、墓地埋葬等に関する法律第5条及び、墓地埋葬等に関する 法律施行規則第2条の規定により申請します。 平成 年 月 日 申 請 者 (住所) (氏名) ㊞ (死亡者との続柄) (墓地使用者等との関係) 上記のとおり相違ないことを証明します。 墓地管理者等 証 明 欄 平成 年 月 日 (申請者が墓地管理者 (住所) 等本人の場合省略可) (氏名) ㊞ 墓地、埋葬等に関する法律第5条、第8条に基づき、上記申請について改葬を許可します。 平成 年 月 日 熊本県阿蘇市長 佐藤 義興 印
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