ひとり親世帯申立書平成　年　月　日江東区福祉事務所長　殿下記のとおり、申し立てます。住　所保護者名児　童　名１□　死別　：　平成　年　月　日死去２□　離婚　：　平成　年　月　日離婚住民票の異動：　□している　□していない３□　未婚（婚姻した事がない）４□　離婚前提の別居　：　平成　年　月　日から別居住民票の異動：　□している　□していないひとり親の理由離婚調停：　□　している（平成　年　月　日調停開始） □　していない５□　その他の理由 □　失踪　：　平成　年　月　日から失踪捜索願：　□提出　□未提出捜索願提出日：　平成　年　月　日　捜索願提出先：　受理番号： □　拘留生活の状況 □母子・父子のみ　□祖父母と同居　□その他（　） □　自身の収入で生活　：　月平均　円生活費について □　自身の収入のほか、祖父母からの援助　：　援助額月平均　円 □　児童の　父・母　からの援助　：　援助額月平均　円 □　その他（　）他の親からの □　有　：　月　円養育費について □　無＜その他の申し立て事項＞＊離婚しても、同居している場合はひとり親とはみなしません。＊未婚とは、婚姻をしたことがないことをいい、現在、婚姻していないことではありません。＊離婚前提の別居によるひとり親に該当する場合は、住民票の異動による別居から３か月経過後からとなります。＊離婚調停中の場合は、「調停期日通知書」等の調停中であることを証明する書類の添付が必要です。＊失踪で、捜索願の届出がない場合は、失踪日から３か月経過しないとひとり親とはみなしません。なお、捜索願の届出については、警察署に確認を行います。＊拘留の場合、拘留中であることを証明する書類の添付が必要です。 27.10