申　告　書
東海高体連ボクシング専門部
主
御中
催 ： 東海高等学校体育連盟
競 技 会 名 ： 平成28年度第63回東海高等学校総合体育大会ボクシング競技
競 技 期 日 ： 平成28年　6月18日（土）～6月19日（日）
上記競技会において女子ボクシングの実戦競技の部の参加申し込みにあたり、
現在の状況、症状または疾病は、下記の通りであることを申告致します。
１．　妊娠
イ． している
２．　下腹部痛を伴う持続する骨盤部の鈍痛または腰痛
イ． ある
３．　生理に伴う強い下腹部痛
イ． ある
４．　生理の出血が非常に多いか不規則な生理出血
イ． ある
５．　最後の生理が止まっていて妊娠している可能性
イ． ある
６．　乳頭からの出血や膿汁のような浸水液
イ． ある
７．　乳房に腫瘤(しこり)
イ． ある
乳房の外傷や摘出術または形成術を受けたことによる
８．
イ． ある
乳房の変形または欠損
平　成
年
月
ロ．していない
ロ． ない
ロ． ない
ロ． ない
ロ． ない
ロ． ない
ロ． ない
ロ． ない
日
所　属
氏　名
印
住　所
※２０歳未満の場合、以下も記入する事。
親権者または法定代理人氏名
住　所
印

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