平成 28 年度 Fax (078)341-0340 看護基礎技術研修申込書 兵庫県ナースセンター 申込日 月 宛 日 フリガナ 男 ・ 女 名 前 住 所 自宅 TEL （ ） ― 携帯 TEL （ ） ― 歳 〒 県･府 市 ＊毎週水曜日 看護基礎技術研修１３：３０～１５：３０ 水曜日（指定日）BLS 研修 １０：００～１１：３０ 看護基技術研修と BLS 研修【同日】 看護基礎技術研修のみ BLS 研修のみ 希望日 希望日 希望日 月 日 月 日 月 日 2 回目以降も希望の方（各回同じ内容です） 月 日 月 日 ※看護基礎技術研修を２回目以降も 希望の方は、希望日をご記入くださ い。 該当するものに☑をつけてください。 所持資格は何ですか。 ① □保健師 □助産師 □看護師 □准看護師 経験年数およびブランクはどれくらいですか。 ② 経験年数（ 年 ヶ月 ） ブランク（ 年 ヶ月 ） 就業が内定していますか。 ③ □している □していない □就業中（就業先： ） 無料職業紹介サイト「e ナースセンター」に登録されていますか。 ④ □している □していない（有効期限切れも含む） □わからない 看護師等の届出サイト「とどけるん」に登録されていますか。 ⑤ □している □していない □わからない 看護基礎技術研修をどこでお知りになりましたか。 ⑥ □兵庫県看護協会ホームページ □その他（ □ハローワーク □知人の紹介 □案内が届いた ） 看護基礎技術研修を以前に受講したことがありますか。 ⑦ □今回がはじめて □以前に受講したことがある（ 年 月頃）
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