校長
教頭
生指
担任
平日アルバイト許可申請書
授業料減免の有無
有り　無し
奨　学　金　の有無
有り　無し
携帯電話の契約（生徒本人）
している　していない
アルバイトをしなければならない理由（詳しく記入して下さい）
上記の理由により，平日アルバイトの許可を申請し，許可された場合は次の事項を遵守します。
①　病気等の特別な理由がない限り遅刻・欠席をしない。
②　普段から服装を正し，服装検査時は不合格とならない。
③　上記①及び②が守れない場合や，学校での学習・生活態度が悪い場合には許可を取り消す。
平成　年　月　日
クラス　氏名　保　護　者　名　印