造影剤 造影剤使用に関する ガイドラインと国内での実態 対 馬 義 人 ﹁腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関す り、常にリスク・ベネフィット・バランスを考 から、格別の安全性が要求されるのは当然であ ヨードあるいはガドリニウム造影剤は治療の ための薬剤ではなく、診断のためのものである ドリニウム造影剤使用に関するガイドライン﹂ 剤の使用については、 ﹁腎障害患者におけるガ である。腎障害患者に対するガドリニウム造影 が、ヨード造影剤による造影剤腎症のみが対象 はじめに えつつ必須と考えられるときにのみ投与される がある。 るガイドライン２０１２﹂が広く使われている べきものである。造影剤の副作用は概ね表①の ように分類できる。それぞれの副作用発生の可 能性とその対策について、あらかじめよく知っ ておかなければならない。 造影剤を安全に使用するために、いくつもの ガイドラインが発表されている。国内では、 ヨーロッパでは、 ESUR Guidelines on Contrast が利用されている。このガイドラインは Media 数年毎に精力的に改訂され続けている。日本語 2) Manual on 訳もあり、コンパクトで使いやすい。現場で参 照するためには便利である。北米には (887) CLINICIAN Ê16 NO. 651 81 1) 3) ①造影剤の副作用分類 副作用の種類 急性 （即時性） 遅発性＊ 超遅発性 造影剤腎症 発症時期 １時間以内 １時間∼１週間 通常１週間以上 ３日以内 ヨード ○ ○ ○ （甲状腺中毒＊＊） ○ ガドリニウム ○ ？ ○ （NSF＊＊＊） × ペルフルブタン ○ × × × ○：報告あり、×：報告なし ＊ 薬疹に類似の皮膚反応。そのほか悪心なども報告されているが、その多くは造影剤に関 連したものかどうか明確でない 3)。ガドリニウム造影剤による遅発性副作用は存在しな いとされているが、存在するとの主張もある。 ＊＊ バセドウ病未治療患者に生じ得るとされる。 ＊＊＊ Nephrogenic systemic fibrosis ／報告では投与後数日から数年後に発症する。 （筆者作成） がある。判断の根拠が文献とと Contrast Media もに解説されており、詳細を知りたい場合には 便利だが、通読するのはいささか大変である。 さて、これらガイドラインの内容だが、実は どれも大差はないと言ってよい。しかし本邦に おいて習慣的に正しいと信じられている方針と、 最新のガイドラインの内容には意外にもかなり の齟齬がある。これらガイドラインの内容は必 ずしもその全てに明確なエビデンスがあるわけ ではなく、理論的に最善と考えられる方法が提 示されているにすぎない部分も少なくないのだ が、個人の経験から語り伝えられてきた方法に 固執するよりは、はるかに妥当なやり方である。 ヨード造影剤による造影剤腎症の危険因子は？ 造影剤腎症とは、他に病因がないのに造影剤 の血管内投与後３ 日以内に起こる腎機能低下 3) ︵血清クレアチニン値が ％あるいは０・５㎎ ／ 25 82 CLINICIAN Ê16 NO. 651 (888) 4) 以上の増加︶と定義される。 dL 慢性腎機能障害、急性腎機能障害、脱水状態 が危険因子であることはよく知られているが、 し明確なエビデンスはないので、過信は禁物で ある。 ステロイド前投与を実施したにもかかわらず では、糖尿 ESUR Guidelines on Contrast Media ︵Ｂ 病、腎毒性のある薬剤の使用、高齢者、心疾患、 生じた急性副作用を、 breakthrough reaction ヘマトクリット低値なども危険因子としている。 Ｒ︶と称する。われわれの検討では、ガドリニ 低下させる可能性があるので、造影剤の毒性に 因子にも配慮すべきである。心不全は腎血流を 腎機能障害が存在する場合には、これらの危険 低い発生率との印象を持たれる方が多いのでは ード造影剤の場合は４・５％であった。意外に ウム造影剤の場合のＢＲ発生率は１・９％、ヨ ート調査では、 ﹁重篤な心疾患﹂を危険因子と しかし先般の日本医学放射線学会によるアンケ 与を禁忌とするのは過剰反応であるとは言えそ も危険因子があるからといって直ちに造影剤投 の有効性を証明するものではないが、少なくと 急性副作用に対する危険因子がある場合、 ステロイド前投与を実施するとすれば どのように行うべきなのか？ 急性副作用の少なくとも一部はアレルギー機 序によると考えられているので、ステロイド前 投与には理論的根拠があるとされている。しか 問題はステロイドの投与方法である。一般に 値がある。 あれば、ステロイド前投与の実施を検討する価 とは考えにくいが、軽度・中等度の副作用歴で 重度の副作用歴がある場合に再投与を試みるこ 作用よりも重篤となることはまれであるという。 8) 9) うである。他の報告では、ＢＲが以前の急性副 認識している施設は ・１％に止まっている。 対して脆弱となるのではないかとの考察がある。 ないだろうか。このデータはステロイド前投与 7) (889) CLINICIAN Ê16 NO. 651 83 3) 5) 6) 37 ②ヨード・ガドリニウム造影剤の急性副作用発症の危険性低減を 目的としたステロイド前投薬のプロトコール ESUR Guidelines on Contrast Media によるプロトコール （文献 3 より） プレドニゾロン30mg（もしくはメチルプレドニゾロン32mg）を造影剤投与の12 時間前と 2 時間前に経口投与する。 ACR Manual on Contrast Media によるプロトコール （文献 4 より） 下記のいずれかを実施する。 1 ．プレドニゾロン50mgを造影剤投与の13時間前、 7 時間前、および 1 時間前 に経口投与し、かつジフェンヒドラミン50mgを 1 時間前に静注、筋注、また は経口投与する。 2 ．メチルプレドニゾロン32mgを造影剤投与の12時間前と 2 時間前に経口投与 する。抗ヒスタミン剤を追加してもよい。 経口投与ができない場合には、ヒドロコルチゾン200mgを静注としてもよい。 ステロイドが十分な抗アレルギー作用を発揮す るまでに、少なくとも数時間かかるとされてい る。したがって、造影検査の直前にステロイド を静注するといった方法は不適切である。しか しこの方法は本邦において長く習慣的に行われ 20 てきたようで、前述のアンケート調査では、ヨ ード造影剤の場合の ・７％、ガドリニウム造 18 5) 6) ESUR Guidelines on 影剤の場合の ・８％において依然としてこの 方法が採用されている。 および Manual on Contrast Media Contrast Media では、いずれも経口によるステロイド投与を推 奨している︵表②︶ 。 ガドリニウム造影剤による腎性全身性線維症 ＮＳＦ︶ ︵ Nephrogenic systemic fi brosis の危険因子は？ ＮＳＦについてはすでに多くの報告があるが、 その発症機序については不明な点が多い。しか し、発症の危険因子は明確であり、腎機能障害 (890) 3) 4) CLINICIAN Ê16 NO. 651 84 2 透析、 にどのような意味を持つのか現時点では不明で ︵慢性腎不全［ ］ 、 eGFR<30mL/min/1.73m 急性腎不全︶と安定性の低い直鎖型キレートガ あるが、ガドリニウム造影剤を使用する際に配 査では、腎機能障害はよく理解されているが、 ドリニウム造影剤の使用である。アンケート調 慮すべき点であろう。 安定性の低い直鎖型キレートガドリニウム造影 剤の使用を危険因子として認識している施設は ガイドライン２０１２、 Jpn J Radiol 、 、５４６ ∼５８４︵２０１３︶ ＮＳＦとガドリニウム造影剤使用に関する合同委員 会︵日本医学放射線学会・日本腎臓学会︶ 腎障害 患者におけるガドリニウム造影剤使用に関するガイ ドライン http://www.radiology.jp/member_info/guideline/ 20090904.html European Society of Urogenital Radiology : ESUR Guidelines on Contrast Media v 9.0 31 ・６％に止まっている。実際のところＮＳＦ は認められていない。また剖検例や動物実験で もガドリニウムの全身臓器への残留が報告され ており、残留量は直鎖型キレートガドリニウム 造影剤に多い。ガドリニウム体内残留が臨床的 1) 2) のほとんどは、腎機能障害のある患者に直鎖型 キレートガドリニウム造影剤が投与された後に 発症している。 察され、環状型キレートガドリニウム造影剤で 現象は直鎖型キレートガドリニウム造影剤に観 にて検出可能であることが判明している。この また、最近の報告として、腎機能正常患者に おいてもガドリニウムの脳内残留が 強調画像 T1 文献 日本腎臓学会・日本医学放射線学会・日本循環器学 会 腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関する ︵群馬大学大学院医学系研究科 放射線診断核医学 教授︶ 3) http://www.esur.org/guidelines/ ACR Committee on Drugs and Contrast Media : Manual on Contrast Media v 10.1 http://www.acr.org/quality-safety/resources/contrast- (891) CLINICIAN Ê16 NO. 651 85 10) 3) 4) 5) 6) 55 manual Tsushima Y, et al : Safe use of iodinated and gadolinium-based contrast media in current practice in Japan : a questionnaire survey. Jpn J Radiol, 34, 130139 (2016) 日本医学放射線学会造影剤安全委員会 ﹁造影剤使 用に関するアンケート調査﹂集計報告 http://www.radiology.jp/content/files/20150721-2.pdf Jingu A, Tsushima Y, et al : Breakthrough reactions of iodinated and gadolinium contrast media after oral steroid premedication protocol. BMC Med Imag, 14, 34 (2014) Freed KS, et al : Breakthrough adverse reactions to low-osmolar contrast media after steroid premedication. AJR, 176, 1389-1392 (2001) Davenport MS, et al : Repeat contrast medium reactions in premedicated patients : frequency and severity. Radiology, 253, 372-379 (2009) Kanda T, et al : High signal intensity in dentate nucleus on unenhanced T1-weighted MR images : Association with linear versus macrocyclic gadolinium chelate administration. Radiology, 275, 803-809 (2015) 86 CLINICIAN Ê16 NO. 651 (892) 5) 6) 7) 8) 9) 10)
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