申込書(PDF版)

DCTMカフェ2016　参加申込書
個人情報（非公開・主催からの連絡や、緊急時にのみ使用）
フリガナ
生年月日(西暦)
参加者氏名
年　月　日
〒
住所
年齢
歳
血液型
型
(RH)
＋　-
-
連絡先電話番号
性別
男　・　女
-
E-MAIL
＠
〒
緊急連絡先
※ケガをした場合など緊
急時に連絡してほしい所
住所
氏名
電話番号
（複数エントリーの場合のみ）
同じ車でエントリーの方のお名前全員
車両情報
車名
（ミラ、ブーン等）
型式
（L700S等）
排気量(ターボやスーチャーの有無に関わらず1,800ccまで)
過給機（ﾀｰﾎﾞorｽｰﾊﾟｰﾁｬｰｼﾞｬｰ）
有　・　無
cc
変速機（ミッション）
MT・AT/CVT
エントリードライバー名
（公表名・必須）
（本名以外可・15文字まで）
エントリー車名
（公表名・必須）
（20文字まで・車名を絶対含む事）
チーム・クラブ・グループ名
（空欄可）
実行委員会への連絡事項
誓約書
私はDCTMカフェ2016に参加するにあたり、関連して起こったあらゆる事故で、私自身の受けた損害において
必ず自己で責任をとり、問題を解決します。
私の過失及び事故により施設等や他者に損害を与えた場合、その損害について弁済いたします。
開催中に発生した事故や損害について、主催者が責任を負わない事を了承いたします。
開催中に撮影された動画や画像に関し、主催者および主催者が許可したメディアで公開する場合がある事を
了承します。
以上、本参加申込みの送信をもって誓約致します。
年　月　日
本人署名:
(免許の無い方のみ)保護者署名:
印
印
DCTM実行委員会(713R's GARAGE 代表：兵藤忠彦)

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