様式第１号 伊達市水道運営審議会市民委員応募申込書 申込日 ふ り が な 年 名 住 所 日生 歳） 伊達市 住民となった日 ） 先 昭和・平成 電話番号 職 月 ― 自宅 ・ 勤務先 ・ その他（ 絡 年 （申込日現在 満 郵便番号 連 日 昭和・平成 男・女 氏 月 年 月 日 業 勤務先等所在 地・名称 期 間 活 動 内 容 ～ 団体・地域及 び職場等にお ける主な活動 暦 ～ ～ ～ ～ 応募の動機 抱負など （具体的に詳 しく) 現在、他の公募委員にも応募中、就任中、又は過去に就任していた附属機関等の委員がある場 合は、その附属機関等名を記入してください。また、申込書提出後に他の公募委員の募集に申込 された場合は、速やかにご連絡ください。（例：○○審議会委員の公募委員に応募している） 【注意】１ 本件で得た個人情報については、伊達市個人情報保護条例に基づき、目的以外には 使用しません。
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