様式第１号
ＮＥＴ１１９緊急通報システム
（登録・変更・中止）申込書兼承諾書
申込日：平成
年
月
日
（宛先）高崎市等広域消防局長
（申請者）
住所：
氏名：
私は、「ＮＥＴ１１９緊急通報システム」について、利用案内及び登録規約の利用
条件、注意事項等を承諾し、申し込みます。
なお、緊急時にたかさき消防共同指令センターが必要と判断した場合については、
「ＮＥＴ１１９緊急通報システム登録用紙」の記載事項を第三者（消防救急活動に必
要と認められる範囲で行政機関や医療機関、警察等）に情報提供することについて、
承諾します。
ご署名:

緊急通報システムNET119申込書兼承諾書 （PDF）

様式第1号（第4関係） 年 月 日 雫石町長 様 申請者 住 所 氏 名 印 雫石

様式第1号（第5条関係） 年 月 日 （宛先）茅野市長 申請者 住所 氏名

様式第1号（第6条関係）

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