様式２（第９条関係） 委 任 状 【代理人】 ※窓口で手続きを行われる方（代理人自書） 住 所 電話番号 ふりがな 氏 名 ㊞ 生年月日 （ ） ― 明・大・昭・平 年 月 日 私は上記の者を代理人と認め、青森市企業局交通部運転免許自主返納支援事業の申 請に関する一切の権限を委任します。 【委任者】 住 所 ※運転経歴証明書をお持ちの方（委任者自書） 青森市 電話番号 ふりがな 氏 名 ㊞ 生年月日 ※添付書類 代理人の本人確認ができる証明書（写し） 下記に掲げるもののいずれかの写し １ 官公署が発行した顔写真付きの証明証 ２ 各種健康保険の被保険者証 ３ 年金証書又は手帳 ４ 住民基本台帳カード ５ 障害者手帳 （ ） ― 明・大・昭・平 年 月 日
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