委任状;pdf

様式２（第９条関係）
委
任
状
代理で申請する方が記入
【代理人】 ※窓口で手続きを行われる方（代理人自書）
住所
ふりがな
氏名
青森市野内字菊川４７-１
とうぶ
電話番号
いくぞう
東部
幾蔵
生年月日
㊞
（０１７）
０００-００００
明・大・昭・平
００年００月００日
私は上記の者を代理人と認め、青森市企業局交通部運転免許自主返納支援事業の申
請に関する一切の権限を委任します。
運転経歴証明証をお持ちの方が記入
【委任者】
住所
ふりがな
氏名
※運転経歴証明書をお持ちの方（委任者自書）
青森市
野内字菊川４７-１
しばす
電話番号
のるぞう
柴州
乗蔵
㊞
生年月日
※添付書類代理人の本人確認ができる証明書（写し）
下記に掲げるもののいずれかの写し
１官公署が発行した顔写真付きの証明証
２各種健康保険の被保険者証
３年金証書又は手帳
４住民基本台帳カード
５障害者手帳
（０１７）
０００-００００
明・大・昭・平
００年００月００日

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