別 記 様 式 第 ６ 号 (ア ) （ 第 ５ 条 関 係 ） 資 料 区 分 ２４ 受理警察署 ( 署) 受 理 年 月 日 4. 平 成 月 日 年 月 届出者の氏名又は名称及び住所 日 変更届出書 古物営業法第７条第２項の規定により変更の届出をします。 公安委員会 殿 許 許 許 氏 又 可の種類 可証番号 可年月日 名 は 名 称 変更年月日 氏 名 又 は 名 称 法人等の種別 1.古 物 商 2.古 物 市 場 主 3. 昭 和 4. 平成 年 月 (ﾌﾘｶﾞﾅ) (漢 字 ) 年 , 日 変更事項 4. 平 成 年 月 日 (ﾌﾘｶﾞﾅ) (漢 字 ) 1.株 式 会 社 2.有 限 会 社 3.合 名 会 社 4.合 資 会 社 5.そ の 他 法 人 6.個 人 都道 市区 府 県 町村 住 所 又 は 居 所 ) 電話（ ） － 番 本 (国 )籍 ( 除 ： 従 前 の代 表者 等を 削除 ( 旧欄 ) 2.追 加 ： 新た に代 表 者等 を追 加 ( 新欄 ) 変 更 区 分 1.削 3.変 更 ： 旧 欄 に記 した 人の 届出 事 項を 変更 4.交 替 ： 削除 と追 加 を同 時に 行う ｡ 変 更 年 月 日 4. 平 成 年 月 日 種 別 1.代 表 者 2.役 員 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 代 旧 氏 名 (漢 字 ) 生年月日 西暦0 明治1 大2正 昭3和 平成4 年 月 日 表 種 別 1.代 表 者 2.役 員 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 氏 名 (漢 字 ) 者 新 生年月日 西暦 明治 大 正 昭和 平成 年 月 日 0 1 2 3 4 都道 市区 府県 町村 住 所 等 ) 電話（ ） － 番 本 (国 )籍 ( 記載要領 １ 届出者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。 ２ 最上段及び太枠右側の細枠内には記載しないこと。 ３ 数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。
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