平成　年　月　日昭和大学病院　診療申込書診察券をお持ちの方はこちらに診察券の番号をお書きください登録番号 ― ①～④の太枠内をご記入ください ①下記の文面をご確認ください当院では、保険証の適切な確認と診療録を円滑に作成する目的で、保険証の写し（白黒コピー）を控えさせていただいております。保険証の写しは一定期間保管後､責任をもって廃棄いたします。保険証の写しを控えることについて、どちらかに○をお願いいたします。同意する　・　同意しない ②以下の太枠内をご記入くださいお名前ご住所フリガナ性別（姓）生年月日 0：男 1：女（名）〒－１：明治２：大正３：昭和４：平成年　月　日　歳本人携帯（　）　- 都道府県市区町村 ①もしくは②に連絡がとれる自宅または、その他の連絡先をご記入ください連（　）　絡 ① 自宅　先 ②その他　（　）　- 名前）　続柄）（診療科がわからない場合は窓口の看護師にお尋ねください） 19 20 21 22 23 25 26 27 28 30 33 34 一糖放麻心小救リ腫感漢呼乳般ウ尿腺病臓急マ代瘍染方吸内内射児チ血酔管医膠謝症器分科内分内線外学原外 01 病泌内外泌外外内内科科科科科科科科科来科科 03 ③受診希望される科に○印をつけてくださいコード受診科 01 02 03 04 05 06 08 09 10 11 12 13 13 15 16 18 呼吸器・アレルギー内科腎消臓化器内内科科血循液環器内都道内科科神経内科消化器一般外科脳神経外科整形外科リ形ハ成ビ外リ科テー・市区シ美ョ容ン外科科産婦小耳鼻人児咽喉科科科科泌尿器科 05 ④下記に該当する項目がある場合○印をつけてください紹介状お持ちの方仕事中･通勤途中の傷病の方(労災) 交通事故に遭われた方セカンドオピニオン希望の方健康診断を希望の方妊婦の方､妊娠の可能性がある方以下、事務記入欄新患科初診各種変更選定療養費説明済み保険変更　→ 氏名変更　→ 1L 1S 1Ｍ *12 2科目保険証確認済み ID発行 ID忘れ最終履歴ラベルＣＤ-Ｒ予約あり　→　診察・検査　備考保険証受付住所変更フェイスシート発行済 003+01 オーダー科　年　月日登録案内画面確認続柄確認