（第６条関係） 年 矢巾町長 月 日 様 住 所 氏 名 印 ○ 個人住宅取得資金利子補給承認申請書 矢巾町個人住宅取得資金利子補給金交付要綱第６条の規定に基づき、個人住宅取得 資金貸付金に係る利子補給を承認願いたく申請します。 添付書類 １ ローン申込書の写し １部 ２ 住宅建設（購入）等の契約書の写し １部 ３ 居住地における税の滞納がない証明書 １部 ４ 住宅面積のわかる書類の写し １部 (契 約 書 に 記 載 の あ る 場 合 は 不 要 ) ５ 建築場所の地図 １部 ６ 入居（予定）日届出書 １部 ７ 戸籍の附票一部証明 １部 ８ 個人情報の提供に関する同意書 １部 ９ 利子補給手続きに関する委任状の写し １部 10 利子補給金振込口座登録届 １部 11 利子補給期間延長に係る書類（①～⑤のいずれか１点以上、任意） ①住民票又は母子手帳の写し（中学生以下の子どもがいる場合又は出産予定である場合） ②同居予定者全員の住民票（３世代以上が同居する住宅である場合） ③戸籍全部事項証明書（婚姻届提出から５年以内である場合） ④工事請負契約書の写し（町内の事業者が施工する場合） ⑤施工事業者の登記簿謄本の写し（町内の事業者が施工する場合） （第６条関係） 年 矢巾町長 月 日 様 住 所 氏 名 印 ○ 入居（予定）日届出書 矢巾町個人住宅取得資金利子補給金の申請にあたり、入居（予定）日を下記のとお り届け出ます。 記 １．入居（予定）日 平成 年 月 日 （第６条関係） 年 矢巾町長 月 日 様 住 所 氏 名 印 ○ 個人情報の提供に関する同意書（その１） 私は、矢巾町個人住宅取得資金利子補給金交付要綱に基づく利子補給金の受給資格 審査のため、貴町が保有する私に関する以下の個人情報を必要な範囲内で貴町が利用 することに同意します。 （１）町税の納付状況に関する情報 （２）戸籍に関する情報（同一世帯及び同居予定の者を含む） （３）矢巾町生活再建住宅支援事業補助金の受給に関する情報 （第６条関係） 年 月 日 御中 住 所 氏 名 印 ○ 個人情報の提供に関する同意書（その２） 私 は 、矢 巾 町 個 人 住 宅 取 得 資 金 利 子 補 給 金 交 付 要 綱 に 基 づ く 利 子 補 給 金 の 承 認 申 請 、 変更、取消し及び請求手続きに関して貴行による支援を受けるため、私の個人情報を 含む関連情報を必要な範囲内で貴行が取得、保管及び利用することに同意します。 また、矢巾町から貴行に対して同要綱の規定に基づく調査があった場合、私に関す る以下の情報を町へ提供することに同意します。 （１）氏名・住所・連絡先等、属性に関する情報 （２）融資残高・返済状況等、与信取引状況に関する情報 （３）その他、同要綱に定める手続きのために貴行が取得した情報 （第９条関係） 年 月 日 御中 住 所 氏 名 印 ○ 利子補給手続きに関する委任状 矢巾町個人住宅取得資金利子補給金交付要綱第９条第１項の規定による利子補給金 の請求手続きを貴金融機関に委任します。 （第６条関係） 年 矢巾町長 月 日 様 住 所 氏 名 印 ○ 電話番号 利子補給金振込口座登録届 矢巾町個人住宅取得資金利子補給金の申請にあたり、利子補給金振込口座を下記の とおり届け出ます。 記 金融機関名 預貯金種別 1:普 通 フリガナ 口座名義人 漢 字 銀行 支店・本店 農業協同組合 支所・本所 2:当 座 口座番号
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