様式第１号（第６条関係） 豊川市家具転倒防止器具取付申請書 平成 年 月 日 豊川市長 殿 申請者 住所 豊川市 氏名 豊川市家具転倒防止器具取付事業を申請します。 住 所 （□ 申請者に同じ） 対象 世帯 氏 豊川市 名 （□ 申請者に同じ） 電 話 住居の状況 取付希望場所 取付を希望する家具 事前調査や取付を 希望する時間帯 □持ち家 □借家 用途 □アパート たんす その他（ 室 階 畳間 本棚 ） 曜日 計 棹 午前・午後 確約書 家具転倒防止器具を取り付けるにあたり、次の条件を満たしていることを確 約いたします。 １ 借家、アパートの場合は所有者の同意が得られている。 ２ 取付には釘やネジの使用ができる。 ３ 取付作業後の家具等の移動、取付器具の取り外しを依頼しない。 ４ 取付家具及び家屋の損害賠償を請求しない。 ５ 取り付ける器具は、簡易的なものであるので、災害時に取り付けた家具の 転倒等による事故が発生しても補償等を請求しない。 対象世帯主 印
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