記入例 太字部分を参考にご記入ください。 様式第１号（第６条関係） 豊川市家具転倒防止器具取付申請書 記入日 平成２８年 ○月 ○日 豊川市長 殿 申請者 住所 豊川市諏訪○丁目○番地 氏名 豊川 申請者と同じであれば、左の□ 太郎 に✓を入れてください。 申請者と異なる場合は取付を 豊川市家具転倒防止器具取付事業を申請します。 住 所 （☑ 申請者に同じ） 対象 世帯 氏 希望される方の住所氏名をご 記入ください。 豊川市 名 取付は３棹まで （☑ 申請者に同じ） 電 話 住居の状況 取付希望場所 取付を希望する家具 事前調査や取付を 希望する時間帯 です。 ０５３３－○○－○○○○ ☑持ち家 □借家 □アパート 用途 寝 室 ２ たんす その他（ 本棚 ○曜日 階 ６ 畳間 ） 計 ３ 棹 午前・午後 確約書 家具転倒防止器具を取り付けるにあたり、次の条件を満たしていることを確 約いたします。 １ 借家、アパートの場合は所有者の同意が得られている。 ２ 取付には釘やネジの使用ができる。 ３ 取付作業後の家具等の移動、取付器具の取り外しを依頼しない。 ４ 取付家具及び家屋の損害賠償を請求しない。 ５ 取り付ける器具は、簡易的なものであるので、災害時に取り付けた家具の 転倒等による事故が発生しても補償等を請求しない。 対象世帯主 必ず、押印してください。 豊川 確約書の内容をご確認後、対象世帯主の欄に署名 太郎 印 ○
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