委
任
状
海老名市農業委員会会長殿
代理人 住 所
氏 名
連絡先
私は、上記の者を代理人と定め、次の事項を委任します。
委任事項
・農地法第
条の規定による届出及び受理証受理に係る一切の権限。
土地の表示
・海老名市
地目
面積
㎡
・海老名市
地目
面積
㎡
・海老名市
地目
面積
㎡
・海老名市
地目
面積
㎡
・海老名市
地目
面積
㎡
平成
年
月
申 請 者
日
（譲受人） 住 所
氏 名
印
（譲渡人） 住 所
氏 名
印