様式第1号（第2条関係） 墓 地 使 用 許 可 申 請 書 平成 年 月 日 山陽小野田市長 様 住 所 申請者 氏 名 ㊞ 山陽小野田市墓地を使用したいので、山陽小野田市墓地条例第3条の規定により申請 します。 墓地名 種 別 普通墓地 使用墓地 使用区画 及び面積 1 区画 平方メートル 本 籍 電 話 番 号 現住所 添付書類 □ 住民票の写し（本籍の記載があるもの） □ 条例第4条ただし書きに規定する事由書（本籍又は住所が山陽小野田市でない場合） ※以下の欄は記入しないでください。（市記入欄） 許可年月日 及び番号 平成 墓地の位置 第 使 用 料 年 月 日 区 列 円 第 番 号
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