様式第 11 号の 1（第 10 条関係）
墓地使用に係る代理人届出書
墓地名
芦北町
芦北町に住所を有しないので代理人を届け出ます。
平成
申請者の
年
月
住
所
氏
名
日
印
電話番号
代理人の
住
所
氏
名
申請者との続柄
上記について、代理人になることを承諾します。
代理人の
本
籍
住
所
氏
名
印
電話番号
芦北町長
竹﨑
一成
様