埋 蔵 届 年 府 中 市 長 月 日 様 使用者 住 所 名 前 電話番号（ ） － 次のとおり焼骨を埋蔵したいので届出ます。 墓苑墓地名 使用区画 号 焼骨の埋蔵 年 月 日 死 名 亡 者 前 ㎡ 性 別 死 亡 年月日 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 碑 表 の 設 等 置 添付書類 □既設 □新設 年 年 月 月 火葬許可証・改葬許可証 日 日 基 工作物新設届 行 年 使 用 者 との続柄
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