様式第８号（第12条関係） 飯塚霊園墓地永代使用料・永代管理料還付申請書 年 月 日 （あて先）飯塚市長 住所 申請者 氏名 印 飯塚市霊園条例第16条ただし書及び飯塚市霊園条例施行規則第12条の規定により、次の とおり永代使用料・永代管理料の還付を申請します。 許可番号 年 種 使用墓地 還 付 額 月 日付け 第 号 別 芝生墓地・規格墓地（Ａ・Ｂ）・普通墓地（Ａ・Ｂ・Ｃ）・自由墓地 墓地番号 区 使用区画 及び面積 区画 列 番 平方メートル 永代使用料 円 永代管理料 円 上記申請に基づき、次のとおり還付してよろしいでしょうか。 課長 課長補佐 係長 係 （受付印） 合議 決 裁 １ ５年以内で未使用の返還のもの 決 定 区 分 ２ ５年を経過しても未使用の返還のもの ３ 条例第17条の規定による改葬・移転により難いもの 既納永代使用料 還付算定 基 準 （納付年月日 既納永代管理料 （納付年月日 備 考 円× ％＝ 年 円× 月 円 日） ％＝ 年 月 円 日）
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