様式第７号（第11条関係） 飯塚霊園墓地返還届 年 月 日 （あて先）飯塚市長 住所 使用者 氏名 印 下記の使用墓地を返還したいので飯塚市霊園条例第15条の規定によりお届けします。 許可番号 年 種 月 日付け 第 号 別 芝生墓地・規格墓地（Ａ・Ｂ） ・普通墓地（Ａ・Ｂ・Ｃ） ・自由墓地 使 用 墓 地 墓地番号 使用区画 及び面積 区 列 番 区画 既に納め た 永 代 使 用 料 平方メートル 既に納め 円 た 永 代 管 理 料 円 返還理由 現状及び （改葬先） 措置方法 添 付 書 類 使用許可証 上記届出により、次のとおり確認したので受理してよろしいでしょうか。 （受付印） 部長 次長 決 裁 （現状及び措置） 確 認 事 項 （還付金） 課長 課長補佐 係長 係
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