様式第11号（第15条関係） 飯塚霊園氏名、住所等変更届 年 月 日 （あて先）飯塚市長 使用者住所 氏 名 電 話 印 次のとおり、お届けします。 許 可 番 号 年 種 使 用 墓 月 更 区 号 別 芝生墓地・規格墓地（Ａ・Ｂ） ・普通墓地（Ａ・Ｂ・Ｃ） ・自由墓地 地 墓 地 番 号 区 使 用 区 画 及 び 面 積 変 日付け 第 列 区画 番 平方メートル 分 本籍・住所・氏名 変更前 変 更 内 容 変更後 変 更 理 由 添 付 書 類 使用許可証、住民票の写し又は戸籍謄本若しくは抄本の写し 上記のとおり、届出がありました。 課 決 裁 長 課長補佐 係 長 係 合 議 （受付印）
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