様式第６号（第10条関係） 飯塚霊園墓地使用承継許可申請書 年 月 日 （あて先）飯塚市長 住所 申請者 氏名 印 次のとおり承継使用したいので、飯塚市霊園条例第13条第２項の規定により申請します。 許 可 番 号 年 種 使 前 用 墓 使 用 月 日付け第 号 別 芝生墓地・規格墓地（Ａ・Ｂ）・普通墓地（Ａ・Ｂ・Ｃ）・自由墓地 地 墓 地 番 号 利 用 区 画及 び 面 積 住 所 氏 名 本 籍 区 列 区画 番 平方メートル 者 印 現住所 承 継 者 電話 ふりがな 氏 名 申 請 理 印 （ ） 前使用者との続柄（ ） 由 誓 約 私が上記使用場所の祭しの主宰者として、承継を申請し、承認を受けた後に、この件で紛 争が生じたときは、私の方で解決することを、誓約します。 誓約者（承継者）氏名 印 添 付 書 １ 類 ２ ３ 前使用者の許可証 戸籍謄本又は抄本その他承継原因を証明する書類 承継者の住民票の写し 上記の申請について承認してよろしいでしょうか。 部長 決 裁 次長 課長 課長補佐 係長 係 合議 （受付印）
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