市町村５年保管 妊 娠 届 出 書 【記入例】 母子健康手帳交付番号 第 号 フリガナ イ ル マ チ ャ コ 個人番号 世帯主氏名 入 間 茶 太 郎 妊婦氏名 入 間 茶 子 ※ 記入の必要はありません 夫の氏名 入 間 茶 太 郎 年 齢 ２７ 歳 なし 職 業 （平成 ２ 年 ４月 １日生） 入間市豊岡○－○－○ 住 所 自宅の電話番号 ０４（××××）×××× 妊婦本人と連絡がとれる電話番号 ０９０（××××）×××× ※ 国 籍 ※外国人登録地 ※外国籍の方はご記入ください 市区町村 妊娠週数 第 ７ 週 （妊娠月数） （第 ２ 月） 分娩予定日 平成 ２８年１１月１６日 今回の妊娠で性病に関する健康診断を受けましたか 受けた・受けない・これから受ける予定 今回の妊娠で結核に関する健康診断を受けましたか 受けた・受けない・これから受ける予定 診断または保健指導を受けたときは 病院（医師）名 その病院（医師）名・助産師氏名 助産師氏名 妊 娠 回 数 ○○産婦人科医院 初 回 ・ その他（ 回目） 上記届出いたします。 平成 ２８ 年 ４ 月 １ 日 妊 婦 氏 名 入 間 茶 子 （あ て 先） 入 間 市 長 ☆代理人氏名 妊婦との続柄 ☆住 所 ☆印は妊婦以外の方が届出をする場合のみ記入してください。 ※ 印は外国人の方のみ記入してください。 ※ この書類は親子支援課で保管し、記載事項は今後の母子保健事業案内などに利用いたします。
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