妊娠届出書

市町村５年保管
妊
娠
届
出
書
個人番号
フリガナ
妊婦氏名
年　齢
母子健康手帳交付番号第　号
世帯主氏名
夫の氏名
歳
※　国籍
職　業
（　年　月　日生）
市区町村
※外国人登録地
入間市
住　所自宅の電話番号
妊婦本人と連絡がとれる電話番号
妊娠週数
第　週
（妊娠月数）
（第　月）
分娩予定日平成
年
月
日
今回の妊娠で性病に関する健康診断を受けましたか
受けた・受けない・これから受ける予定
今回の妊娠で結核に関する健康診断を受けましたか
受けた・受けない・これから受ける予定
診断または保健指導を受けたときは
病院（医師）名
その病院（医師）名・助産師氏名
助産師氏名
妊
娠
回
数
初　回　・　その他（　回目）
上記届出いたします。
平成　年　月　日　妊婦氏名
（あて先）　入　間　市　長　☆代理人氏名　妊婦との続柄
☆住所
☆印は妊婦以外の方が届出をする場合のみ記入してください。
※ 印は外国人の方のみ記入してください。
※ この書類は親子支援課で保管し、記載事項は今後の母子保健事業案内などに利用いたします。

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