様式第１号（第４条関係）
年
黒部市長
月
日
あて
黒部市介護支援サポーター登録申請書
黒部市介護支援サポーターポイント事業実施要綱第４条第１項の規定により、下
記のとおり登録を申請します。
記
ふ り が な
氏
名
印
生 年 月 日
住
所
年
月
男・女
日
黒部市
電 話 番 号
区
分
第１号被保険者
・
第２号被保険者
介護保険被保険者番号
または医療保険者名
登録した個人情報について、サポーター活動を希望する受入機関に提供すること
を認めます。なお、活動を通して知り得たことは、第三者に漏らしません。
氏
名
（自署）
登録番号