様式第１号（第４条関係） 年 黒部市長 月 日 あて 黒部市介護支援サポーター登録申請書 黒部市介護支援サポーターポイント事業実施要綱第４条第１項の規定により、下 記のとおり登録を申請します。 記 ふ り が な 氏 名 印 生 年 月 日 住 所 年 月 男・女 日 黒部市 電 話 番 号 区 分 第１号被保険者 ・ 第２号被保険者 介護保険被保険者番号 または医療保険者名 登録した個人情報について、サポーター活動を希望する受入機関に提供すること を認めます。なお、活動を通して知り得たことは、第三者に漏らしません。 氏 名 （自署） 登録番号
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