様式第１号（第４条関係） 土地利用行為協議（変更）書 （規則第３条第６号（興行等）に該当する土地利用行為） 年 軽井沢町長 月 日 様 土地利用行為者 住所 氏名 ㊞ 代理（提出）人 住所 氏名 ㊞ 連絡先(ＴＥＬ) 軽井沢町の善良なる風俗を維持するための要綱の規定を遵守するとともに、軽井沢町の 自 然 保 護 の た め の 土 地 利 用 行 為 の 手 続 等 に 関 す る 条 例 第 ７ 条 第 １ 項 の 規 定 に基づき、下記 のとおり提出します。 記 開 催 名 行 為 の 内 容 開 催 場 所 開 催 期 日 (時 間 ) 参 集 人 員 交 通 対 策 適用区分 年 月 日 ～ 名 年 月 参集範囲 駐 車 場 対 策 ト イ レ 対 策 ご み 対 策 実 施 本 部 （ 連 絡 先 ） 備 添 考 付 書 類 （ ）案内図 （ ）参加者説明書 （ ）近隣等説明経過書 （ ）配置図 （ ）掲示物見本 （ ）その他 （ ）概要書（企画書） （ ）施設使用承諾書 日
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