別記 様式第１号（第５条関係） 年 月 日 和泉市長 あて 住 所 氏 名 印 電話番号 携帯電話 和泉市結婚新生活支援補助金交付申請書 和泉市結婚新生活支援補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。また、 必要書類については、２週間以内に提出します。 １婚姻日 年 購入 月 契約年月日 年 月 契約金額 年 月 金 （Ａ） 円 礼 金 （Ｂ） 円 仲介手数料（Ｃ） 円 家 賃 月額 円 家 賃 等 （Ｄ） 共 益 費 月額 円 計 住居手当 （Ｅ） 月額 円 月額 円 実質家賃等負担額（Ｆ） 月額 円× ＝ （Ｄ）－（Ｅ） ３補助期間 年 月から ※今回補助を申請する期間 年 月まで ６必要書類 カ月 円 合計（Ａ＋Ｂ＋Ｃ＋Ｆ） ５市税等の納付 日 敷 ２住居費 ４公的制度による家賃補助 日 円 契約年月日 賃貸借 日 円 月分 □ 私（申請者）及び世帯全員は、他の公的制度による家賃 補助を受けていません。 □ 私（申請者）及び世帯全員は、申請時において、市税等 の滞納はありません。 □ 戸籍謄本等（□婚姻、□親子関係） □ 住民票等（□夫婦、□親世帯） □ 所得証明書（世帯の年間所得３００万円未満） □ 売買契約書の写し・□賃貸借契約書の写し □ 賃貸借住宅の賃料等に係る領収書 □ 納税証明書等（未納がないことの証明） □ 住宅手当支給証明書（給与所得者全員分） □ 貸与型奨学金の返還額がわかる書類 □ その他（ ※太枠内の該当項目を記入してください。 ）
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