様式第１号（第５条関係） 年 和泉市長 月 日 あて 住 所 氏 名 印 電話番号 携帯電話 和泉市結婚新生活支援補助金交付申請書 和泉市結婚新生活支援補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。また、必 要書類については、２週間以内に提出します。 １婚姻日 年 月 契約年月日 購入 年 賃貸借 月 契約金額 年 月 金 （Ａ） 円 礼 金 （Ｂ） 円 仲介手数料（Ｃ） 円 家 賃 （Ｄ） 月額 円 共 益 費 （Ｅ） 月額 円 住居手当 （Ｆ） 月額 円 円 ((Ａ＋Ｂ＋Ｃ＋Ｄ＋Ｅ)－Ｆ) ４市税等の納付 ５必要書類 日 敷 家賃等負担額（Ｇ） ３公的制度による家賃補助 日 円 契約年月日 ２住居費 日 □ 私（申請者）及び世帯全員は、他の公的制度による家 賃補助を受けていません。 □ 私（申請者）及び世帯全員は、申請時において、市税 等の滞納はありません。 □ 戸籍謄本等（□婚姻、□親子関係） □ 住民票等（□夫婦、□親世帯） □ 所得証明書（世帯の年間所得３００万円未満） □ 売買契約書の写し・□賃貸借契約書の写し □ 賃貸借住宅の賃料等に係る領収書 □ 納税証明書等（未納がないことの証明） □ 住宅手当支給証明書（給与所得者全員分） □ 貸与型奨学金の返還額がわかる書類 □ その他（ ※太枠内の該当項目を記入してください。 ） 様式第２号（第５条関係） 年 和泉市長 月 日 あて 給与等の支払者 所 在 地 名 称 氏 名 印 電話番号 住宅手当支給証明書 下記の者の住宅手当支給状況を次のとおり証明します。 記 １ ２ 対象者 住 所 氏 名 住宅手当支給状況 (1) 支給している。 (2) 年 住宅手当 支給していない。 月現在 月額 円 注意事項 １ 住宅手当とは、住宅に関して事業主が従業員に対し支給又は負担する全ての手当等の 月額です。 ２ 住宅手当支給状況については、(1)、(2)のいずれかに○印をつけてください。 ３ ４ 住宅手当を支給している場合は、直近の住宅手当月額を記入してください。 法人の場合は社印を、個人事業主の場合は代表者印を押印してください。 様式第３号（第５条関係） 採用証明書 下記の者を平成 年 月 日付で当社に採用したことを証明します。 記 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日 以上 平成 年 住 月 日 所 事業所名 代表者名 電話番号 印 様式第５号（第７条関係） 年 月 日 和泉市結婚新生活支援補助金変更交付申請書 和泉市長 あて 住 所 氏 名 印 電話番号 携帯電話 年 月 日付け、和泉 第 号で交付決定を受けた標記補助金について、申 請事項を変更したいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。 １変更内容 契約年月日 購入 年 契約金額 賃貸借 年 月 日 敷 金 （Ａ） 円 礼 金 （Ｂ） 円 仲介手数料（Ｃ） 円 家 賃 （Ｄ） 月額 円 共 益 費 （Ｅ） 月額 円 住居手当 （Ｆ） 月額 円 家賃等負担額（Ｇ） 円 ((Ａ＋Ｂ＋Ｃ＋Ｄ＋Ｅ)－Ｆ) その他の変更 ２必要書類 日 円 契約年月日 住居費の変更 月 □ 戸籍謄本等（□婚姻、□親子関係） □ 住民票等（□夫婦、□親世帯） □ 所得証明書（世帯の年間所得３００万円未満） □ 売買契約書の写し・□ 賃貸借契約書の写し ※変更内容が確認できる書 □ 賃貸借住宅の賃料等に係る領収書 類を添付してください。 □ 納税証明書等（未納がないことの証明） □ 住宅手当支給証明書（給与所得者全員分） □ 貸与型奨学金の返還額がわかる書類 □ その他（ ※太枠内の該当項目を記入してください。 ） 様式第７号（第９条関係） 年 和泉市長 月 日 あて 住 所 氏 名 印 電話番号 携帯電話 和泉市結婚新生活支援補助金交付請求書 年 月 日付け、和泉 第 号で交付額の決定のあった、和泉市結婚新 生活支援補助金について、下記のとおり請求します。 記 請求金額 円（千円未満切捨て） 【支払い金額のわかるもの（領収書等）の添付が必要】 【補助金請求対象期間】＊賃貸借の場合 （ 年 月から 年 月までの 月分） ※請求金額が 180,000 円に満たない場合は、その都度、支払い金額のわかるもの（領収 書等）を添付してください。 記 補助金の交付決定額 補助金の既交付額 円 平成 年 月 日交付 円 平成 年 月 日交付 円 平成 年 月 日交付 円 円 計 今 回 交 付 請 求 額 円 【補助金の振込先】 銀行・金庫 金融機関名 預金の種類 組合・農協 普通 ・ 当座 ・ 本店・支店 支店名 その他（ 口座番号 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 口座名義 ※口座名義については必ず請求者氏名と一致すること。 本所・支所 ）
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