記載例 「市民税・県民税特別徴収税額」納期の特例承認申請書 （平成 申 三郷市長 あて 請 住所または 所 在 地 〒３４１－００００ 埼玉県三郷市●●●丁目●●番地 △△株式会社 氏名または 名 称 者 法 人 番 号 特別徴収義務者 指 定 番 号 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ●●年 ●月 ●●●● 係 給与係 連絡者の係及び 印 氏名 三郷 花子 氏名並びに 電話番号 1 電 話 番 号 ０４８（●●●）●●●● 市民税・県民税特別徴収税額の納期の特例について申請します。 特例の適用を受けようとする税額 平成 ●●年 申請の日前６ヶ月の各月末の給与支払 いを受ける者の人員及び各月支払い金 額。 （ ）内は臨時に雇用している者 がある場合に記入してください。 申請先に住所を有する者の氏名 (1) 申請先に対し市県民税特別徴収 税額で滞納または最近における 著しい納付の遅滞の事実がある 場合において、それがやむを得な い事由によるものである時の理由 の詳細 (2) 申請した日１年以内において納 期の特例を取り消されたことがあ る時はその年月日、理由 ６月 ●日以後の特別徴収税額（ （ 2,000,000 円 ●年 ２月 ●年１２月 ７ （１ 人 2,100,000 円 ）人 ●年 ３月 ●年 ７ （１ 人 2,100,000 円 ）人 ●年 ４月 １月 ６ ３００，０００ 人 ）人 ●年１１月 従業員住所 （１） （２） 氏 名 円） ７ （１ 人 ）人 2,100,000 円 ６ 人 ）人 2,000,000 円 人 ）人 2,000,000 円 （ ６ （ ふりがな 住所 ●日提出） 従業員名
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