《記入例》 市 営 住 宅 入 居 申 込 書 受付番号 （抽選番号） 団 地 名 ふりがな 氏 名 現住所 ※ 太枠部分は記入しないで下さい ※ 裏面も記入して下さい 川 尻 団 地 岩出 太郎 印 岩出市営工業株式会社 勤務先の名称 岩出市西野××番地 ハイツ○○ 電話番号（０７３６）－ ６２ － ×××× 勤務先の所在地 岩出市西野２０９番地 電話番号（０７３６）－ ６２ － ×××× 令第６条 該当する欄に○をつけてください。 職業又は 区分 続柄 氏 名 生年 月日 性 別 扶養 親族 本人 岩出 太郎 S25.1.3 男 入居し 妻 ようと する者 長男 及び同 長女 居させ ようと する者 の状況 岩出 花子 S26.2.8 女 岩出 一郎 S54.3.9 男 岩出 初子 H10.9.8 女 特定扶 老人扶 養親族 養親族 その他 特別 の 老年者 障害者 障害者 ○ 学 校 寡婦 寡夫 年間所得 金 額 （学年） 第１項又 備考 は第２項 の該当性 岩出市営工業㈱ 1,532,800 無職 0 1,089,600 ○ 中学生 0 記入例 別居配 偶者と 別居扶 養親族 の状況 上記の市営住宅に入居したいので、関係書類を添えて申し込みます。 平成 24 年 1月 × 日 岩出市長 殿 住 宅 困 窮 の 現 況 該 当 項 目 に ○ を 付 け 右 欄 に も 記 入 し て 下 さ い 1 住宅以外の建物又は場所に居住している。 2 保安上危険又は衛生上有害な状態にある住宅に 老朽住宅 ・ 仮設住宅 ・ その他 居住している。 他の世帯と同居していて生活上著しく不便である。 便所 （専用 ・ 共用） （借家・間借り・下宿・寮・その他） （借家 ・ 間借り ・ 下宿 ・ 寮 ・ その他） 炊事場 （専用 ・ 共用） 3 4 5 現在の住宅の規模、間取りと世帯員との関係から 衛生上又は風致上不適当な居住状態にある。 （借家 ・ 間借り ・ 下宿 ・ 寮 ・ その他） （専用 ・ 共用） （専用 ・ 共用） （専用 ・ 共用） （ 室、畳 帖） 別居親族とその別居先 現住所案内図 （目標となるバス停・建物等ら簡略に記入のこと。） 岩 出 △ △ 自宅 ア 現在居住している住宅の種類・構造 （ ） 6 正当な立退要求を受けているが、立退先がない。（立退期限 年 月まで） 借家 家主の使用・その他（ ） 7 勤務先から著しく遠隔地に居住している。 8 毎月の収入に比較して現在の家賃は、著しく加重である。 9 婚約が成立しているが、住宅がないため結婚が延びている。 10 その他の特殊事情（簡略に記入のこと。） 自動車の所有の有無 添付書類 水道 風呂 住宅の出入り口 部屋 同居しようとする親族があるが、分散して生活している。 婚約成立 年 月 日 挙式予定 年 月 日 注意事項 倉庫 ・ 事務所 ・ 納屋 ・ その他 1 2 1 2 3 4 5 6 通勤時間 片道（徒歩・バス・その他） 分 家賃 57,000 円、敷金 360,000円 イ 現在居住している住宅の平面図 （間取り及び畳数を表示すること。） 記入例 自家用 ・ 営業用 ・ その他 車種 部屋４ 部屋６畳 畳 風呂、 トイレ ＬＤＫ １２畳 玄 普通 ・ 軽 この申込書は、内容を確認し、正確に記載してください（万一、事実と相違した内容や記載がある場合は、失格となります。） 関係書類は、一切返却いたしません。 入居しようとする者及び同居させようとする者全員の収入を証明する書類 入居しようとする者及び同居させようとする者全員の住民票の写し 同居させようとする者が婚姻の届出をしないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者その他婚姻の予約者である場合にあっては、その 事実を証明する書類 入居しようとする者が令第６条第１項各号のいずれかに該当する者である場合又は被災市街地復興特別措置法第２１条に規定する被災 者等である場合にあっては、その事実を証明する書類 入居しようとする者及び同居させようとする者について令第６条第２項で定める場合にあっては、その事実を証明する書類 その他市長が必要と認める書類
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