FOREST SEGWAY TOUR 【フォレストセグウェイツアー乗車同意書】 私は、以下の事項に同意致します。 ※各項目をお読みの上、☑を入れて下さい □年齢制限： １６歳以上です。（２０歳未満の場合は保護者の同意が必要です） □体重制限： ４５kg 以上１２０kg 未満です。 □乗車の際は、必ずヘルメットを着用します。 □心身共に健康であり、本日の乗車において何ら支障はありません。また妊娠中の乗車は 致しません。 □ハイヒール等試乗に適さない靴での乗車は致しません。 □酒気帯び状態での試乗は致しません。 □スタッフの指示に従い、ルールを遵守します。ルールを守れない場合、 乗車が中止になっても異議を申し立てません。 □通常走行以外の無謀な走行はせず、指示に従って借りたときと同じ状態で返却します。 □乗車において発生しうるすべての事故（死亡・後遺障害・けが・対物、対人事故含む） について自己の責任で補償し、主催者ならびに運営者、出展者の責任は一切問いません。 ※体験にご参加頂いた方の写真を、当社資料、ウェブサイト等に掲載させて頂く場合がございます。 掲載を希望されない場合は、下記に☑を入れて下さい。また体験後はアンケートにご協力をお願いします。 □写真の掲載を希望しない 体験日 保護者氏名 年 月 日 搭乗者の年齢が２０歳未満の場合、保護者の同意が必要です フリガナ 生年月日 ご署名 年 （〒 ー ご住所 月 日 才 緊急連絡先 ） ※事故が起きた際の連絡先です。ご自身の携帯 番号以外でお書きください 都 道 府 県 市 区 郡 町 村 ☆本日体験される方で、ご家族・ご夫婦等、住所・連絡先が同じ方は下記へお名前・年令のみご記入ください 氏名 年齢 才 氏名 年齢 才 氏名 年齢 才 氏名 年齢 才 氏名 年齢 才 氏名 年齢 才
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![第33回小諸市駅伝大会参加同意書[PDF：8KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/010226066_1-7aa1296419d4ab94c1b0ffb6dbbe3e41-250x500.png)
