同
意
書
第３３回小諸市駅伝大会の選手として出場するにあたり、この大会の要項及び注意事項にそって、
本人又は保護者の責任において本大会に参加することに同意します。
チーム名
ふ
選
り
が
手
な
名
住
所
本人又は保護者
印
印
印
印
印
印
印
印
印
※ １８歳未満の参加者は、保護者の同意が必要です。