PDF形式 - 三重県警察

様式第２
平成
三重県警察本部
生活安全部長
年
月
日
殿
事業所等名称
代表者氏名
印
「子ども安全・安心の店」認定申請防犯活動シート
下記のとおり、現在における防犯ボランティア活動の実施状況について申告します。
問１
あなた（申請者、事業者等） □ している。
は防犯ボランティア団体に所属 □ していない。
していますか。
（所属団体名、数、役職等）
問２
あなた（申請者、事業者等） □
の防犯ボランティア活動の種別 □
は。（複数回答可）
□
□
□
□
□
防犯パトロール
通学路での見守り活動
危険箇所点検
防犯教室、講習会
環境浄化
地域安全マップ作成
その他（
問３
あなた（申請者、事業者等） □
が防犯ボランティア活動に参加 □
したきっかけは。
（複数回答可） □
□
□
防犯ボランティア団体等からの勧誘
防犯ボランティア活動に関心があった
近隣の犯罪発生状況を知って
イベントに参加して
その他（
）
問４
あなた（申請者、事業者等）
が防犯ボランティア活動に従事
している期間は。
（活動期間）
平成
問５
あなた（申請者、事業者等）
の防犯ボランティア活動の１ヶ
月当たりの平均活動日数は。
（複数回答可）
）
□
□
□
□
□
□
年
毎日
３０日未満
２０日未満
平日は毎日実施
週１日
その他（
-1-
月
～
）
問６
□
あなた（申請者、事業者等） □
の防犯ボランティア活動の時間 □
帯は。（複数回答可）
□
□
□
朝の通学時間帯
昼食の前後
午後の下校時間帯
午後６時から１０時頃
午後１０時以降
その他（
）
（活動の詳細）
問７
あなたの（申請者、事業者等） □
防犯ボランティア活動の１日当 □
たりの平均活動時間は。
□
□
□
□
問８他の防犯ボランティア団体と
連携をとっていますか。
□
□
□
３０分以内
３０分から１時間
１時間から２時間
２時間から３時間
３時間以上
その他（
）
連携している。
連携していない。
その他（
）
（連携団体名等）
問９
（問８で連携していると回答
された方）どのような連携をし □
ていますか。（複数回答可）
□
□
□
□
□
問10 （問８で連携していないと回
答された方）連携をしていない □
理由は。（複数回答可）
□
□
□
□
問11 防犯ボランティア活動に際
し、地域の犯罪情報等をどこ
□
から入手していますか。
□
（複数回答可）
□
□
□
防犯パトロール
通学路での子供見守り活動
防犯キャンペーン
防犯教室、講習会
防犯情報の共有
その他（
）
連携するきっかけがない。
活動内容が異なる。
連携の必要性がない。
活動時間帯が合わない。
その他（
）
県市町
警察署
交番、駐在所
防犯協会
その他（
）
-2-

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